12.07.2010 | Марина Войтенко

Медстрах – экономика «черных дыр»

9 июля Госдума, приняв в первом чтении несколько законопроектов, дала старт реформе обязательного медицинского страхования. Действующие на настоящий момент нормы законодательства в этой области принимались в сложных условиях 1991 года. Предлагавшаяся тогда схема решения столь социально значимой проблемы медицинского обеспечения граждан должна была носить временный (на отрезке лишь нескольких лет) характер. Однако волею судеб она просуществовала два десятилетия. Многие положения законодательной базы уже давно вошли в противоречие как с современными реалиями (в том числе и в правовом поле), так и с декларируемыми властью целями - улучшение здоровья населения, ростом его удовлетворенности медицинской помощью и отдачи от бюджетных расходов.

На деле, похоже, росла лишь неэффективность системы обязательного медицинского страхования (ОМС) расходы государства на здравоохранение только за период 2000-2008 годов увеличились более чем в семь раз (в 2000 году – 199,1 млрд рублей, в 2008-ом - 1490,3 млрд рублей). При этом они сопровождались парадоксальным, на первый взгляд, падением доступности и качества медицинской помощи: массовые социологические опросы показывают, что более половины населения вообще не пользуется услугами ОМС и вынуждены обращаться к самолечению и платным услугам (затраты на которые, по оценкам экспертов, достигли уровня государственных расходов на здравоохранение).

Разработчики нового пакета законопроектов уверены, что предлагаемый ими вариант реформы ОМС в корне изменит ситуацию и превратит страхование в хорошо отлаженный механизм оказания медпомощи населению. Однако общественные организации, бизнес сообщество и независимые эксперты с этим утверждением не согласны.

Неделей ранее Российский союз промышленников и предпринимателей совместно с Торгово-промышленной палатой отправили в правительство и Госдуму письмо, в котором просят приостановить продвижение «сырого» законопроекта в Думе¹ .

Еще в начале июня пресс-служба Общественной палаты распространила заявление главы комиссии по охране здоровья и экологии ОП РФ Евгения Ачкасова, который, подчеркивая готовность в целом поддержать основные положения законопроекта 385392-5 «Об обязательном медицинском страховании», настаивает на необходимости «его доработки и внесения в текст ряда принципиальных поправок и дополнений». Представители нескольких общественных организаций («Лига пациентов», некоммерческое партнерство «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», а также Общество специалистов доказательной медицины) консолидировано выступили против законопроекта в его нынешнем виде и распространили так называемую Декларацию о правах пациентов, многие пункты которой прямо противоположны по смыслу положениям подготовленного Минздравсоцразвития документа.

В распространенном в то же время обращении Межрегионального союза медицинских страховщиков (объединяет все крупнейшие компании) по поводу предложенных чиновниками новшеств говорится: «Главная цель такой модернизации - создание видимости повышения эффективности использования бюджетных средств. На самом деле сохраняется система, когда медучреждения получают финансирование не за конкретно излеченных людей, а за койко-дни и количество посещений терапевта. Этот принцип цементируется, и никакого стимула к улучшению качества медуслуг не возникает».

Заметим, что статус страховых медорганизаций в законопроекте, по мнению многих экспертов, нечеток и размыт. При этом в полной мере сохраняется их заинтересованность в некачественной работе медицинских учреждений – доход страховщиков формируется в том числе за счет соответствующих штрафов.

Напомним, что единственной фракцией в полном составе проголосовавшей против законопроекта оказалась «Справедливая Россия». Заместителя главы «справороссов» в парламенте Оксану Дмитриеву смущает пункт, в котором предлагается принимать в систему ОМС новые лечебно-профилактические учреждения без всякой проверки. По мнению депутата, предусмотренный законопроектом уведомительный характер вхождения новых ЛПУ в программу обязательного медицинского страхования не только исключает системный контроль за качеством оказываемых там медуслуг, но и «закладывает почву для откровенных злоупотреблений». Большие опасения

экспертов вызывает вопрос оказания скорой медицинской помощи в случае отсутствия страхового полиса у человека. Сейчас такие пациенты могут получить хотя бы скорую помощь, которая в систему обязательного медстрахования не включена. Новый же законопроект предусматривает включение скорой помощи в систему ОМС уже к 2013 году, но ничего не говорит о том, как тогда помогать гражданам без полисов.

В Минздравсоцразвитии уверены - получение медицинского полиса доступно каждому вне зависимости от его социального статуса: за неработающих граждан страховые взносы платит регион, за работающих - работодатель. Между тем, сам механизм обеспечения доступности вызывает большие вопросы. Сразу вспоминается широко разрекламированная пресловутая «дачная амнистия». В 2006 году, когда принимался соответствующий законопроект, депутаты тоже уверяли в ее абсолютной доступности для всех. Прошло четыре года, а воспользоваться ею смогли не более четверти владельцев загородных участков. Теперь ставка еще выше – речь идет о серьезных последствиях потери здоровья.

Трудности могут появиться в реализации предлагаемого разработчиками реформы для граждан свободного выбора медицинского профилактического учреждения. То есть, существующий на настоящий момент принцип прикрепленности к поликлинике или больнице по месту регистрации («прописки») не будет довлеть над человеком. С одной стороны это положение законопроекта не может не радовать. Но у одних медучреждений может возникнуть переизбыток пациентов, у других - недостаток. Решения проблемы перераспределения пациентов, а значит и перераспределения финансовых потоков между ЛПУ пока не предложено. Авторы законопроекта уповают на возможное появление «потом» всевозможных подзаконных актов. Но в «дачной амнистии» этот процесс идет уже четыре года и конца ему не видно. А как будет строиться взаимодействие между страховыми компаниями, которые обслуживают разные территории? Туманной представляется и процедура выбора медицинских страховых компаний: где и как они будут представлены?

Совершенно не ясно как воспользоваться «дарованным» правом выбора нетранспортабельным пациентам, в бессознательном состоянии, с нарушениями психики, людям с ограниченными возможностями? По мнению самих медиков, обеспечить доступность, своевременность, преемственность и качество медобслуживания возможно только за счет организации страховщиком сетевой этапной медицинской помощи застрахованным по всей территории Российской Федерации – так, как это сейчас делают коммерческие страховщики в рамках добровольного медицинского страхования. Но как раз активного участия страховщика в организации медицинской помощи застрахованному нынешняя версия «реформы» не предполагает.

Законопроектом предусмотрена возможность бесплатного лечения в любой государственной больнице любого уголка страны и даже в некоторых частных клиниках, чего никогда не было ранее. И это – абсолютный плюс. Чтобы привлечь негосударственные медучреждения в эту сферу, государство готово повысить тариф на медпомощь по базовой программе ОМС. Сегодня он включает немного позиций (расходы на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов), что ограничивает участие частных медцентров в системе обязательного медицинского страхования. Согласно законопроекту, в тариф включат практически все статьи расходов медучреждения: оплату услуг связи, транспорт, коммуналку, арендные платежи, программное обеспечение и пр. Не попадут в него лишь капитальные вложения и расходы на приобретение оборудования дороже 100 тыс. рублей за единицу.

С одной стороны, проект закона устанавливает и жесткий регламент расчетов между фондами обязательного медицинского страхования и лечебными учреждениями, впервые четко прописанные обязательства региональных властей по выплатам страховых взносов на неработающее население. В течение 25 дней оплата должна быть осуществлена, еще в течение десяти дней территориальный фонд, где был застрахован человек, должен перечислить деньги территориальному фонду по месту оказания помощи.

Однако контроль за неукоснительным исполнением такого регламента практически невозможен. Хронический дефицит бюджета ОМС, постоянный рост тарифов, неравномерность поступлений средств в региональные фонды медицинского страхования, их «неподчиненность» никому кроме местной власти, все это, по мнению экспертов, может привести не только к «кассовым разрывам», но и к череде банкротств и страховых медицинских организаций, и медицинских учреждений. Таким образом, нельзя исключить множественность ситуаций, когда страховщикам надо будет оплачивать выставленный счет за оказанную услугу, а средств для этого не будет. Обращаться за покрытием дефицита медучреждение сможет только в территориальный фонд, создаваемый высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ. А федеральный фонд этот текущий дефицит покрывать не будет, так как он уже наделил территориальные фонды ресурсами «по единой формуле».

Высокий потенциал коррупциогенности заложен и в самом принципе предлагаемого регулирования этого подобия рынка: субъект Федерации является одновременно и страхователем (для неработающего населения) и страховщиком (в лице подчинённого ему территориального Фонда) для всех категорий застрахованных. Ровно тот же конфликт интересов остается и у федерального ФОМС. Между тем работодатели совершенно теряют контроль над расходованием перечисленных ими для своих работников (ведь страховые взносы берутся с фонда оплаты труда) средств.

9 июля был принят в первом чтении еще один документ из общего пакета ОМС. Законопроект «О внесении изменений в статью 12 ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования». Он предусматривает увеличение тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование в бюджет Федерального фонда ОМС до 3,1%. Дополнительные финансовые средства, поступившие в бюджет Федерального фонда ОМС (460 млрд. руб. за 2011-2012 годы), будут направлены на модернизацию здравоохранения в субъектах РФ. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование в территориальные фонды ОМС должен будет составить 2%. В случае принятия, закон вступит в силу с 1 января 2011 года.

То есть, весь «дополнительный» тариф будет направлен не на реальную оплату медицинских услуг, а на выполнение чисто бюджетной функции (государственной, либо самого медучреждения) – федеральной целевой программы модернизации здравоохранения, текущих ремонтов, замены оборудования и т.п. То есть выхолащивается само понятие «страховой взнос». Если в ходе реформы единого социального налога декларировалась замена его на страхование работников, то теперь по сути это означает увеличение налоговой нагрузки на выполнение чисто бюджетной задачи. Впору вернуть аббревиатуру ЕСН.

Конечно, первое чтение законопроекта – это только старт к внесению поправок, парламентским слушаниям, общественным обсуждениям и т.п. В ходе осеннего «генерального сражения» вокруг «реформы» медстраха в версии, предложенной Минздравсоцразвития, придется заново прописывать порядок и процедуры реализации выбора застрахованного, существенно корректировать функции всех участников системы, вносить изменения в Налоговый кодекс в части налогообложения страховых медорганизаций и т.п.

На первый взгляд, казалось бы, все развивается в штатном режиме, споры вокруг законопроектов носят нередкий характер. На сей раз, однако, сильно настораживает то, что в дискуссии очень избирательно учитываются мнения, не вписывающиеся в министерскую конструкцию. Так, участники круглого стола по вопросам так называемой реформы, состоявшегося на истекшей неделе в Институте современного развития, констатировали: в ходе подготовки законопроекта были последовательно проигнорированы оценки, концептуальные наработки, предложения как минимум трех последних Пироговских съездов как главных форумов профессионального медицинского сообщества в РФ. Так, например, куда логичнее было бы предварить реформу ОМС принятием базового закона «Об охране здоровья граждан», который в том числе регулировал бы вопросы лицензирования врачебной деятельности и выстраивал бы систему здравоохранения не от медучреждения, а от врача. В планах министерства, впрочем, есть и работа над этим законопроектом. Вот только сроки выхода «готового продукта» 2014-2015 годы. Куда и как поедет поставленная впереди «лошади» телега ОМС, можно даже и не гадать.

Серьезные вопросы вызывает и текущая эффективность бюджетных расходов по линии Минздравсоцразвития. Сегодня ясно, что «проломив» повышение страховых платежей (против чего, кстати говоря, вполне обоснованно выступал Минфин), министерству во что бы то ни стало было нужно предложить «городу и миру» хоть какое-то «оправдание». Между тем, «сырость» так называемой реформы ОМС еще более привлекает внимание к экспертным оценкам, в частности специалистов Всемирного банка, согласно которым, госрасходы в здравоохранении при существующих резервах эффективности избыточны, по меньшей мере, на треть. Если же припомнить еще и «изящество» решений в пенсионной сфере, складывается ощущение, что реформаторство в социальном секторе, по сути своей давно превратилось в отстраивание экономики «черных дыр». В предстоящем электоральном цикле 2011-2012 годов накапливание такого рода «социальной антиматерии» вряд ли пойдет на пользу российской политической системе. Впрочем, время для перезагрузки так называемых реформ еще есть, остается в наличии и пока еще плохо востребованный ресурс профессиональных компетенций медицинского сообщества и бизнеса.

Марина Войтенко – руководитель департамента информационных программ Центра политических технологий

Версия для печати