09.02.2011 | Марина Войтенко

Обязательное медицинское страхование – чем дело кончится?

С 1 января в России вступил в силу закон «Об обязательном медицинском страховании». Со времени рассмотрения Госдумой в июле прошлого года соответствующего законопроекта в первом чтении¹ текст документа претерпел изменения. Тем не менее, многие из претензий профессиональных сообществ и экспертов по-прежнему актуальны. Появилось и новые вопросы.

Государство ставит амбициозную задачу: с 2011 года приступить к коренной перестройке системы здравоохранения в России. Ее результатом должны стать модернизация его инфраструктуры, переход на современные стандарты оказания медпомощи, информатизация системы здравоохранения. Только в 2011-2013 годах на эти цели будет направлено 460 млрд рублей (следствие повышения на 2% страховых взносов в ОМС). К 2020 году расходы на здравоохранение в России должны составлять 5,25% ВВП. По паритету покупательной способности валют это эквивалентно 10% ВВП развитых стран. Предполагается, что значительные перемены произойдут уже к 2013 году. За это время, с одной стороны, должно постепенно измениться законодательство, с другой – окончательно сформироваться система организации медицинской помощи.

На настоящий момент система обязательного медицинского страхования основана на принципе солидарности, определенная сумма средств перечисляется за каждого гражданина, независимо от того обращался он за медицинской помощью 5 раз в году или не обращался ни разу.

В законе прописана следующая схема: деньги ОМС, поступающие из страховых взносов на федеральный уровень, затем распределяются по регионам. Все получают столько, сколько нужно для выполнения базовой программы ОМС, исходя из подушевого норматива, единого на всей территории страны. Субъекты Федерации имеют право увеличивать его, а также оплачивать медицинские услуги для своих жителей в других регионах (предельный срок, установленный законом для таких случаев – 25 суток). То есть, деньги будут следовать за каждым гражданином, который в свою очередь будет иметь возможность самостоятельного выбора медицинского учреждения² .

Тем не менее, от принципа территориальной «привязки», видимо уйти не удастся. Вызвать врача на дом по-прежнему можно будет только из районной поликлиники. Да и воспользоваться свободой выбора смогут не все. По данным Фонда обязательного медицинского страхования, в настоящее время платежи на неработающее население в среднем составляют по России 3 тыс. рублей. Понятно, что на эти средства много медицинских услуг оказать невозможно. Правительство ставит задачу по достижению к 2015 году уровня в 10 тыс. рублей. Но за пять лет расценки тоже могут значительно подняться, в том числе и за счет инфляции. Кроме того, и сами целевые параметры все еще под вопросом.

Медицинское страхование неработающего населения – детей, пенсионеров, инвалидов – оплачивают областные и краевые администрации. Однако норма эта носила до сих пор декларативный характер - платежи на неработающее население в значительном количестве регионов осуществлялись по остаточному принципу. Начиная с 2011 года, должен начаться поэтапный переход к установлению фиксированного платежа в систему ОМС на неработающее население. Однако даже предполагаемые их параметры до сих пор не определены, хотя, как сообщала в начале декабря прошлого года глава Минздравсоцразвития Татьяна Голикова, соответствующий закон должен быть принят в первом полугодии 2011 года.

За работающих граждан средства на обязательное медицинское страхование перечисляет работодатель. Предполагается, что его выбор страховой компании также ничем не будет ограничен, кроме наличия соответствующей лицензии³ у страховщика, а сама страховка будет действовать на всей территории России. (В соответствии с уже действующей нормой закона полисы нового образца граждане смогут получать уже с первого мая текущего года, что, кстати говоря, потребует ускорения введения универсальных электронных карт граждан России). По мнению многих экспертов, «работоспособность» этой нормы в ближайшее время будет сильно ограничена состоянием конкурентной среды и коррупциогенности этой сферы.

В 2010 году Московским городским фондом обязательного медицинского страхования (МГФОМС) распространялось письмо, которое содержало информацию об отсутствии в соответствии с законом «О защите конкуренции» необходимости в отборе страховых медицинских организаций, поскольку данные организации уже отобраны МГФОМС. Письмо было адресовано всем руководителям организаций города (страхователям по обязательному медицинскому страхованию). Между тем, обязательное медицинское страхование (ОМС) является одним из видов личного страхования, и на этот вид финансовых услуг распространяется требование закона о защите конкуренции, в соответствии с которым отбор финансовой организации проводится путем проведения открытого конкурса или аукциона. Неопределенность довлела над столичным медстрахом еще несколько месяцев. МГФОМС продолжал настаивать на своем и обжаловал решение антимонопольного органа в суде. Арбитражный суд города Москвы подтвердил решение УФАС только на минувшей неделе.

Аналогичные конфликты зреют и в других регионах. Например, в Новосибирске, где бюджет территориального ФОМС на 2010 год составил 9 млрд рублей, на протяжении многих лет работали только три компании: ООО СМО «Симаз-мед», «Новосибирск-Медицина» (филиал ОАО РОСНО-МС) и филиал ООО СК «Ингосстрах-М», хотя Сибирская межрегиональная ассоциация страховщиков неоднократно обращалась с запросами в НОФОМС по поводу прямых запретов лечебно-профилактическим учреждениям заключать договоры со страховщиками не из «тройки». Сколько времени потребуется для формирования реальной конкурентной среды в других регионах России остается только предполагать. Ясно одно – в такой потенциально коррупционно емкой среде, как рынок ОМС, где крутятся огромные деньги, за один-два года становления рынка не произойдет.

По замыслу разработчиков реформы, существенным образом расширить доступность качественной медицины должно усиление конкуренции между самими медучреждениями. Минздравсоцразвития намерено в течение двух лет⁴ вернуть в систему обязательного медицинского страхования федеральные медицинские учреждения, которые сегодня финансируются по квотам из федерального бюджета. Об этом заявил первого февраля на брифинге директор департамента развития медицинского страхования Минздравсоцразвития РФ Владимир Зеленский.

Напомним, к настоящему времени часть федеральных учреждений вышли из системы ОМС из-за низких тарифов оплаты и оказывают медуслуги по коммерческой линии, а также по квотам на специализированную помощь, предоставляемым населению министерством. Правительство исходит из того, что федеральные учреждения в части специализированной помощи, которую они оказывают, являются «обычными конкурентами областным или региональным учреждениям», а деньги, выделяемые им из федерального бюджета, «они должны в первую очередь направлять на высокотехнологичные виды медпомощи». Предполагается также, что по мере повышения обеспеченности ОМС заинтересованность и самих федеральных медучреждений будет расти (расходы в ОМС будут увеличиваться несколько больше, чем затраты на медпомощь федерального бюджета). Кроме того, часть услуг будет по-прежнему осуществляться на платной основе, в том числе и за счет добровольного страхования.

В принципе, концепция вполне логична и с точки зрения реформы здравоохранения это несомненный прорыв. До сих пор в РФ обязательное и добровольное медицинские страхования никак не пересекались. Тогда как, например, в Германии и Франции эти формы дополняют друг друга, и государственные клиники вынуждены конкурировать с частными за эти ресурсы. Однако в России степень эффективности такой схемы в большой степени будет зависеть от реального объема средств, приходящихся на каждого потенциального пациента.

Согласно расчетам Минздравсоцразвития, повышение ставок страховых взносов (с 1 января 2011 года до 5,1 процента (3,1% - в федеральный фонд обязательного медстраха 2% в территориальные отделения) увеличит наполнение программы ОМС с 550 млрд в год до 1,2-1,3 трлн рублей в год. Между тем, замена ЕСН на страховые взносы (включая пенсионные и социальные), по мнению большинства экспертов, вынуждает многие компании перейти на «серые» зарплатные схемы. Это касается, прежде всего, малого и среднего бизнеса, а также отраслей, наиболее пострадавших от кризиса, и тех, где доля оплаты труда высока (образование, здравоохранение, ЖКХ, а также в сельском хозяйстве и обрабатывающей промышленности). Так что, роста поступлений в систему ОМС более чем в два раза, скорее всего, не случится, поскольку сократится легальная база самих платежей. Тем не менее, страховые компании все агрессивнее позиционируют себя на рынке. Наибольшую активность в последнее время проявляет группа «АльфаСтрахование», поступательно увеличивая свой региональный потенциал. За последние три года группа успешно завершила интеграцию с магнитогорским страховщиком «СКМ», с тульской медицинской страховой компанией «ВИРМЕД». В начале 2011 года завершена сделка по покупке ООО МСК «АсСтра⁵ », входящей в число лидеров регионального рынка обязательного и добровольного медицинского страхования (14% 14% рынка ОМС Ростовской области). «АльфаСтрахование» усиливает свои позиции и в Пермском крае, совместно с администрацией которого предложило всем работникам бюджетной сферы участие в новой программе «Медицинский сертификат⁶ ».

Планы экспансии на рынок медстрахования имеют, судя по сообщениям СМИ и экспертным оценкам, и другие участники рынка, имеющие «за спиной» крупные банковские группы или финансово-промышленные холдинги.

Так что «игра стоит свеч», несмотря на то, что помимо уже привычных процедур проверки оформления правильности документации страховым компаниям придется проводить выборочный контроль качества лечения. Соответствующий приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования №230 от 1 декабря 2010 года зарегистрирован Минюстом РФ в конце января текущего года. Кроме того, страховщикам, как «адвокатам пациентов» (в терминологии министра Татьяны Голиковой), придется открывать бесплатные горячие линии, более тщательно следить, чтобы медобследование, лечение человека было качественным. Могут появиться такие услуги, как доставка медицинского полиса на дом.

То есть, поиск оптимизации издержек, равно как и дополнительных источников, страховым компаниям еще предстоит. Да и работать придется с еще не вполне сформированной законодательной базой. Если порядок проведения экспертиз уже определен, то стандарты медицинской помощи и услуг еще находятся в стадии «предпроектной» проработки. Базовый закон «Об охране здоровья граждан», который в том числе должен регулировать вопросы лицензирования врачебной деятельности и, по мнению самих медиков, выстраиваться в систему здравоохранения не от медучреждения, а от врача, в планах Минздравсоцразвития, впрочем, есть. Вот только сроки выхода «готового продукта» все отодвигаются.

Справедливости ради, стоит отметить, что существенные проблемы с реформами здравоохранения есть и во многих развитых странах. На минувшей неделе премьер-министр Великобритании Дэвид Кэмерон сделал тревожное заявление: без радикального реформирования национального здравоохранения система будет становиться все более неэффективной. По его словам, рост числа пожилых людей, новые препараты, способы лечения, - все это надо принимать во внимание, реформируя систему, которая погрязла в бюрократии и растратах. В связи с этим он поддержал идею передать частным врачам общей практики 80 миллиардов фунтов из бюджета системы здравоохранения. Достигло апогея напряжение в дебатах вокруг введения обязательного медицинского страхования в США⁷ .

Российской же медицине дается еще два года, чтобы перейти на современные технологии и стандарты и войти в устойчивую «колею повышения качества медицинского обслуживания граждан. Примерно такой же срок остается и финансовым институтам (в том числе и банкам), чтобы вписаться в новую реальность: общемировой опыт реформ в сфере здравоохранения обнаруживает «странную» закономерность – в структуре расходов населения увеличивается доля, идущая на поддержание и укрепление собственного здоровья.

Марина Войтенко – руководитель департамента информационных программ Центра политических технологий

---

1. Подробнее см. материал Центра политических технологий «Медстрах» - экономика «черных дыр», http://www.politcom.ru/10421.html
2. В декларативном плане эта норма существовала в российском законодательстве с 1991 года. Для начала ее практического воплощения, таким образом, потребовалось 20 лет. Правда, менять поликлинику или страховщика чаще, чем раз в год, пока нельзя, иначе может возникнуть неразбериха, в том числе финансовая. И есть еще нюанс - поликлиника или врач имеют право отказать пациенту в прикреплении в связи с высокой загруженностью.
3. Постановлением Правительства № 1227 от 31.12 2010 признается утратившим силу принятое в 1994 году положение о лицензировании страховщиков ОМС, ряд норм которого включен в статью 32 обновленного в 2002 году закона о страховом деле. Теперь соискателю лицензии на ОМС не надо будет представлять в ФССН сведения об актуарии, правила страхования, расчеты страховых тарифов и положение о формировании резервов. Заявление о выдаче лицензии должно содержать список регионов, где медстраховщик собирается работать. В качестве экономического обоснования соискатель направляет в ФССН бухгалтерскую отчетность на последнюю дату и территориальную программу ОМС, утвержденную органом власти субъекта РФ. Постановление № 1227 вступило в силу 1 января 2011 года, однако ранее выданные лицензии на ОМС продолжат действовать. Ужесточаются и требования к уставному капиталу страховых компаний. С января 2012 года его минимальный размер для страховщика, работающего в ОМС, должен возрасти вдвое – с 30 до 60 млн рублей. По прогнозу Межрегионального союза медицинских страховщиков, это изменение правил приведет к сокращению числа игроков: если в 2010 году в сфере ОМС работали порядка 100 организаций, то через год-два их останется не более 50.
4. На 2011-2012 годы для федеральных медучреждений установлен переходный период, во время которого оказание специализированной помощи будет оплачиваться частично через ОМС, частично через федеральный бюджет.
5. МСК «АсСтра» первой в России получила лицензию на добровольное медицинское страхование и успешно работает на ростовском рынке страховых услуг уже 19 лет. Клиентами страховщика являются такие предприятия, как КБ «Центр-Инвест», агропромышленный холдинг «Юг Руси», ЗАО «Эмпилс», ГТРК «Дон-ТР» и другие. Имеет разветвленную сеть филиалов в Ростовской области.
6. Все работники бюджетной сферы Перми получат специальные сертификаты номиналом 3 тыс. рублей. В течение трех месяцев они смогут обменять их на полисы ДМС, что позволит в течение года пользоваться качественными медицинскими услугами частных лечебных учреждений, отобранных для проекта. Правительство Пермского края выделило на проект «Медицинский сертификат» в общей сложности 250 млн рублей.
7. Напомним, попытка законодательного отзыва реформы системы медицинского страхования в США, начатая республиканцами, не удалась. 2 февраля Сенат не поддержал соответствующий законопроект. Теперь судьбу закона, конституционность которого оспорена в федеральных судах, в конце концов, придется определить Верховному суду.

Версия для печати